Reanimmed.ru

    Медицинская помощь при перикардите, клиническая картина перикардита,
    диагностика перикардита, техника пункции перикарда.

 

 

Неотложная медицинская помощь при внутренних заболеваниях. Неотложные состояния в терапии, их диагностика.

Оказание первой помощи при неотложных состояниях в хирургии. Диагностика неотложных состояний в хирургии.

Оказание медицинской помощи при травмах, отравлениях, несчастных случаях.

Оказание первой медицинской помощи при неотложных неврологических состояниях. Диагностика неотложных неврологических состояний.

Скорая медицинская помощь при неотложных психиатрических состояниях. Диагностика неотложных психиатрических состояний.

Неотложная медицинская помощь в акушерстве и гинекологии. Диагностика неотложных состояний в гинекологии и акушерстве.

Неотложная медицинская помощь при инфекционных заболеваниях. Диагностика неотложных состояний при инфекционных заболеваниях.

Оказание первой помощи при неотложных состояниях в оториноларингологии. Диагностика неотложных состояний в оториноларингологии.

Первая медицинская помощь при неотложных состояниях в офтальмологии. Диагностика неотложных состояний в офтальмологии.

Методика обследования больных на дому при неотложных состояниях, методика обследования пострадавших при несчастных случаях и травмах, проведение обследования больных с различными заболеваниями.

 

 

 

Медицинская помощь при перикардите.
Клиническая картина перикардита, диагностика перикардита.
Техника пункции перикарда.

Поражения перикарда, по данным морфологов, встречаются в 4-12% всех вскрытий; при жизни они диагностируются значительно реже и являются часто сопутствующим заболеванием.

При поражениях миокарда различной природы могут наблюдаться следующие синдромы.

1. Болевой синдром, локализующийся в области сердца или за грудиной, требующий дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда .

2. Увеличение границ сердца (по перкуторным и рентгенологическим данным), сопровождающееся венозным застоем, вследствие скопления большого количества жидкости в перикарде (тампонада сердца).

3. Обморочные состояния при большом выпоте в перикард.

4. Картина сдавливания сердца перикардом при сдавливающих, слипчивых перикардитах.

5. Признаки осумкованного перикардиального выпота, требующего дифференциальной диагностики с аневризмой сердца, аорты или опухолью.

Е. Е. Гогин в 1979 г. предложил следующую классификацию болезней перикарда.

Клинико-морфологическая классификация болезней перикарда.

I. Перикардиты.

A. Острые формы.

1. Сухой или фибринозный.
2. Выпотной или экссудативный (серофибринозный и геморрагический): а) с тампонадой сердца; б) без тампонады сердца.
3. Гнойный и гнилостный.

Б. Хронические формы.

1. Выпотной.
2. Экссудативно-адгезивный.
3. Адгезивный:
а) бессимптомный;
б) с функциональными нарушениями сердечной деятельности;
в) с отложением извести - "панцирное сердце";
г) с экстраперикардиальными сращениями;
д) констриктивный перикардит: начальная стадия (форма), выраженная стадия (форма), дистрофическая стадия.

B. Диссеминация воспалительных гранулем ("жемчужница").

II. Накопление в околосердечной сумке содержимого невоспалительного происхождения: гидроперикард, внутриперикардиальный выпот при микседеме, гемоперикард, пневмоперикард, хилоперикард.

III. Новообразования: солитарные, диссеминированные, осложненные перикардитом.

IV. Кисты: постоянного объема, прогрессирующие.

Перикардиты.
Этиология:
1) инфекционные и инфекционно-аллергические (бактериальные, туберкулезные, ревматические, вирусные, риккетсиозные. паразитарные, грибковые);
2) асептические (аллергические, при системных заболеваниях соединительной ткани, травматические, инфарктные, аутоиммунные, опухолевые, метаболические, радиационные и др.).

Перикардит может быть:
- самостоятельным заболеванием;
- одним из проявлений системного заболевания;
- осложнением другого заболевания.

Клиническая картина острых перикардитов.

Острый сухой (фибриозный) перикардит. Болевой синдром является частым, но не обязательным признаком перикардита. Боль может быть интенсивной, носить постоянный или перемежающийся характер, локализоваться за грудиной, в левой половине грудной клетки спереди, а также сзади или между лопатками. Так как при перикардите нередко в воспалительный процесс вовлекается и плевра, то боль усиливается при глубоком вдохе. При поражении диафрагмальной плевры боль может локализоваться в эпигастрии, плече или шее, нередко сопровождается икотой, рвотой, напряжением брюшной стенки. Боль может быть тупой, или больной испытывает только чувство тяжести в области сердца.
Могут быть жалобы на сердцебиение, кашель и диспептические расстройства. Появляются недомогание, слабость, утомляемость. Повышается температура тела.

При клиническом исследовании обнаруживают умеренную брадикардию или тахикардию, нередко - экстрасистолию, тенденцию к гипотонии. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости остаются неизменными. Достоверным признаком сухого перикардита является шум трения перикарда. Он может не только выслушиваться, но и определяться пальпаторно. Чаще всего шум трения перикарда выслушивается в зоне абсолютной сердечной тупости, максимум интенсивности - у левого края грудины на уровне 4-5-го межреберных промежутков, реже - у основания сердца или над нижней частью грудины, иногда в межлопаточном пространстве. В ряде случаев этот шум определяется только на ограниченном участке и в течение короткого времени (несколько часов); он синхронен с сердечными сокращениями, является трехчленным - пресистоло- систоло-диастолическим. Однако чаще выслушивается двойной - систоло-диастолический - или только систолический шум. В отличие от клапанных шумов перикардиальный не проводится, отличается изменчивостью во времени, усиливается при надавливании стетоскопом, на высоте вдоха или выдоха, при наклоне туловища вперед. Тембр его бывает грубым, скрипящим или шуршащим, часто напоминает скрип снега под ногами. Перикардиальный шум исчезает, если в полости перикарда скапливается жидкость, а также при рассасывании отложений фибрина и экссудата.

Наряду с перикардиальным могут выслушиваться и плевро-перикардиальные шумы, которые выслушиваются не только в связи с циклами сердечной деятельности, но и зависят от дыхательных движений. Следует помнить, что у больных с пороками сердца перикардиальный шум может наслаиваться на шумы клапанного происхождения.

Электрокардиографические изменения весьма специфичны.
Выделяют 4 стадии электрокардиографических изменений при перикардите.

При I стадии (ранний период) наблюдается конкордантный подъем сегмента ST (вогнутой или горизонтальной формы), переходящий в положительный зубец Т. Комплекс QRS не изменяется. Однако надо иметь в виду, что подъем сегмента ST может наблюдаться только в одном-двух отведениях, а при ревматическом перикардите может наблюдаться и дискордантность. Изменения, характерные для I стадии, регистрируются обычно в течение 10 дней (колебания от 2 дней до 2 недель).

При II стадии сегмент Т постепенно возвращается к изозлектрическому уровню, а зубец Т становится сглаженным. Эти изменения сохраняются от нескольких дней до нескольких недель.

При III стадии зубец Т становится отрицательным. Негативность зубца Т появляется в конце 2-й или 3-й недели и сохраняется в течение 1-2 недель, а иногда - нескольких месяцев. При IV стадии происходит постепенная нормализация зубца Т (продолжается до трех месяцев). При перикардите может наблюдаться смещение сегмента PQ.

Рентгенологические и эхокардиографические данные при сухом перикардите малоинформативны.

Лабораторные исследования подтверждают наличие воспалительного процесса (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение содержания фибриногена, ускорение СОЭ и др.).

Сухой перикардит может завершиться полным обратным развитием воспалительных изменений или образованием спаек между листками перикарда (могут быть и плевроперикардиальные спайки). Но во многих случаях фибринозный перикардит переходит в экссудативный.

Дифференциальная диагностика перикардита . Сухой (фибринозный) перикардит, протекающий, как правило, с выраженным болевым синдромом, требует дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда .

Дифференциальная диагностика сухого (фибриозного) перикардита и инфаркта миокарда.
Инфаркт миокарда - начало острое (часто после физической или эмоциональной нагрузки или ночью), болевой синдром локализуется за грудиной, реже - в эпигастрии, может захватывать всю грудь; характер боли - давящая, сжимающая, жгучая; иррадиация - левая рука, левые плечо и лопатка, реже - обе руки; интенсивность - обычно очень значительная; продолжительность - от 30 мин до 1 сут и более; связь с актом дыхания, положением тела - отсутствует; повышение температуры - на 2-3-й день; шум трения перикарда - отсутствует; другие изменения сердечно-сосудистой системы - часто снижение АД, нарушения ритма и кровообращения; изменения крови: лейкоцитоз на 2-й день болезни, увеличение СОЭ - через 3-4 дня от начала болезни; изменения ЭКГ - монофазная кривая с последующим появлением патологического зубца Q, характерна дискордантность.

Перикардит инфекционный (инфекционно-аллергический) - начало острое (часто после или на фоне инфекции), болевой синдром локализуется за грудиной, в верхней части грудной клетки, в эпигастрии; характер боли - острая или тупая; иррадиация - часто отсутствует, реже - иррадиация в шею, в спину, в эпигастральную область; интенсивность - нарастает постепенно, чаще умеренная; продолжительность - несколько дней; связь с актом дыхания, положением тела - боль уменьшается в положении сидя с наклоном вперед; повышение температуры - с начала заболевания; шум трения перикарда - часто грубый, сохраняется длительно; другие изменения сердечно-сосудистой системы - бывает снижение АД, нарушения ритма редки, иногда обморок; изменения крови: лейкоцитоз - с начала заболевания; увеличение СОЭ - с начала заболевания; изменения ЭКГ - конкордатный подъем сегмента ST (с вогнутостью кверху или горизонтальным смещением), комплекс QRS не изменен.

Перикардит как осложнение инфаркта миокарда. Начало через 2-4 суток после начала ИМ, болевой синдром локализуется обычно за грудиной и в области сердца; характер боли - острая или тупая; иррадиация - часто отсутствует, реже - иррадиация в шею, в спину, в эпигастральную область; интенсивность - нарастает постепенно, чаще умеренная; продолжительность - несколько дней; связь с актом дыхания, положением тела - боль уменьшается в положении сидя с наклоном вперед; повышение температуры - с начала заболевания; шум трения перикарда - обычно малоинтенсивный, непродолжительный; другие изменения сердечно-сосудистой системы - бывает снижение АД, нарушения ритма редки, иногда обморок; изменения крови: лейкоцитоз - с начала заболевания; увеличение СОЭ - с начала заболевания; изменения ЭКГ - конкордатный подъем сегмента ST (с вогнутостью кверху или горизонтальным смещением), комплекс QRS соответствует стадии развития инфаркта миокарда или отражает последствия закрытой или иной (послеоперационной и другой) травмы.

Перикардит при синдроме Дресслера. Начало на 2-6 неделе ИМ, болевой синдром локализуется обычно за грудиной и в области сердца; характер боли - острая или тупая; иррадиация - часто отсутствует, реже - иррадиация в шею, в спину, в эпигастральную область; интенсивность - нарастает постепенно, чаще умеренная; продолжительность - несколько дней; связь с актом дыхания, положением тела - боль уменьшается в положении сидя с наклоном вперед; повышение температуры - с начала заболевания; шум трения перикарда - различной интенсивности и продолжительности; другие изменения сердечно-сосудистой системы - бывает снижение АД, нарушения ритма редки, иногда обморок; изменения крови: лейкоцитоз - с начала заболевания; увеличение СОЭ - с начала заболевания; изменения ЭКГ - конкордатный подъем сегмента ST (с вогнутостью кверху или горизонтальным смещением), комплекс QRS соответствует стадии развития инфаркта миокарда или отражает последствия закрытой или иной (послеоперационной и другой) травмы.

Сухой (фибринозный) перикардит следует дифференцировать также с миоперикардитом вирусной этиологии (чаще речь идет об энтеровирусной инфекции). Характерно острое начало с признаками поражения не только перикарда, но и миокарда, что определяется увеличением границ сердца (перкуторно и рентгенологически), глухостью сердечных тонов, нарушениями ритма и проводимости, симптомами сердечной недостаточности.

В клинической картине острого экссудативного перикардита ведущими являются две группы симптомов:
1) симптомы, обусловленные увеличением объема перикарда;
2) симптомы нарушения кровообращения.

Заболевание начинается в одних случаях медленно, постепенно, исподволь, а в других - бурно, с явлениями прогрессирующих нарушений кровообращения вследствие тампонады сердца.

Нередко экссудативному перикардиту предшествует фаза фибринозного перикардита с вышеописанной картиной (болевой синдром, шум трения перикарда, повышение температуры и др.).

Признаки, обусловленные скоплением жидкости в перикарде:

1) одышка, в тяжелых случаях - ортопное (больной принимает сидячее положение с наклоном головы вперед), обморок и коллапс ;

2) жалобы на тяжесть в эпигастрии и правом подреберье (застой в венах большого круга), кашель, часто мучительный, сухой (вследствие давления на легкие, трахею и бронхи), хрипота и потеря голоса (давление на возвратный нерв), затрудненное глотание (давление на блуждающий нерв или пищевод), икота (раздражение диафрагмального нерва);

3) нередко нарушается общее состояние, наблюдается синюшность поверхностное и учащенное дыхание, набухание яремных вен (возможно возникновение парадоксального набухания яремных вен во время вдоха);

4) исчезновение шума трения перикарда в сочетании с признаками ухудшения состояния больного;

5) смещение верхушечного толчка вверх - в 3-4-е межреберье у срединно-ключичной линии, расширение площади сердечной тупости во все стороны, при этом зона относительной сердечной тупости в нижних отделах сокращается; характерно также изменение размеров тупости при перемене положения тела (уменьшение в верхних и увеличение в нижних отделах при переходе в вертикальное положение); следует отметить выраженную интенсивность тупости;

6) шум трения перикарда может длительно сохраняться, несмотря на увеличение выпота в перикард; следует подчеркнуть то обстоятельство, что тоны сердца сохраняют свою звучность, ослабление их часто отсутствует, и это не должно быть причиной сомнения в диагнозе. Иногда выслушивается систолический шум над верхушкой, причиной которого является пролабирование митрального клапана.

Признаки нарушения кровообращения: при постепенном развитии заболевания вначале наблюдается брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гипотония, бледность с легкой синюшностью. В дальнейшем, после периода относительного благополучия, появляются и нарастают признаки венозного застоя. Отмечается набухание шейных вен (пульсация их отсутствует, при вдохе наполнение их увеличивается), нарастают бледность и синюшность, появляется отечность лица и шеи (иногда развивается отек одной из рук, обусловленный сдавливанием безымянной вены). Застой в системе нижней полой вены ведет к нарушению печеночного и портального кровообращения, увеличивается печень, появляется асцит, а вслед за ним - отеки на ногах. Больной занимает характерное положение в постели: он сидит, наклонив туловище вперед; иногда больные встают на колени, принимая позу поклона.

Важное значение имеет определение венозного давления, которое при выпотном перикардите достигает очень высоких цифр - 300-400 мм вод. ст. (при сердечной недостаточности оно обычно ниже).

Наиболее грозная клиническая картина наблюдается при развитии тампонады сердца. Последняя в одних случаях является результатом более или менее постепенного, в других - быстрого накопления жидкости в полости перикарда. При этом возникает ярко выраженная тахикардия, происходит резкое снижение наполнения пульса, его альтернация; артериальное давление падает.

Диагностическое значение имеет появление парадоксального пульса: при вдохе пульс исчезает, на выдохе наполнение пульса выравнивается. На разных руках наполнение пульса может быть различным.

Для тампонады характерно появление приступов слабости с нитевидным пульсом, холодным липким потом, распространенной синюшностью, периодической потерей сознания. Такой приступ может закончиться летальным исходом; он является показанием к экстренной пункции перикарда. Иногда приступ остро возникшей тампонады сердца приходится дифференцировать с острой левожелудочковой недостаточностью, кардиогенным коллапсом, тромбоэмболией легочной артерии .

При лабораторных исследованиях часто выявляется лейкоцитоз, увеличение СОЭ, изменение белковых фракций, СРБ, увеличение фибриногена.

Течение и прогноз экссудативного перикардита зависят от характера основного заболевания, его этиологии. Заболевание может продолжаться несколько недель и месяцев, закончиться выздоровлением, приобрести рецидивирующее или хроническое течение.

Клиническая картина гнойного и гнилостного перикардитов. Обычно это вторичное заболевание, связанное с генерализацией инфекции из первичного очага. Перикардит может сначала быть серофибринозным, а затем приобрести гнойный характер или сразу становится гнойным. Наиболее часто гнойный перикардит вызывается стафилококком, стрептококком, пневмококком, реже - другой кокковой флорой, грибами, паразитами.

Инфекция распространяется гематогенным, лимфогенным, контактным (с соседних органов) путями или при травме (в том числе операционной) перикарда.

Часто гнойный перикардит развивается на фоне септического заболевания. Характерна припухлость тканей грудной клетки в области сердца. В воспалительный процесс может быть вовлечена диафрагма, что ведет к появлению признаков раздражения брюшины. Количество экссудата обычно невелико (250-500 мл), поэтому расширение сердечной тупости при перкуссии нерезкое. Тем не менее, в связи с быстрым накоплением экссудата симптомы нарушения кровообращения появляются рано. Шум трения перикарда выслушивается только в начале заболевания. Могут быть признаки ателектаза левой нижней легочной доли. На ЭКГ - изменения зубцов S-T и Т.

Клиническая картина гангренозного перикардита характеризуется исключительно тяжелым течением.

Перкуторные данные меняются в зависимости от положения тела: в положении на спине сердечная тупость сменяется коробочным звуком; при аускультации может быть выслушан "плеск", "шум мельничного колеса".

Перикардиты вирусной этиологии встречаются чаще, чем диагностируются. Они могут быть вызваны вирусами гриппа А и В, энтеровирусами и др. Считают, что у 5% больных с энтеровирусной инфекцией развивается перикардит (чаще - миоперикардит). Заболевание может начинаться как острый катар верхних дыхательных путей, герпангина, диаррея. Появляются боли в области сердца, слабость, шум трения перикарда, глухость тонов. Иногда происходит накопление жидкости в полости перикарда. Изменения ЭКГ отражают поражение перикарда и миокарда. Течение благоприятное.

Гриппозный перикардит начинается с интенсивных болей за грудиной или в области сердца, иррадиирующих в обе руки, лопатки, живот; боли продолжаются от нескольких минут до нескольких часов (дифференцировать с инфарктом миокарда ), могут сопровождаться коллапсом , усиливаются при кашле и вдохе. Больной принимает сидячее положение с наклоном вперед, стремится застыть в этой позе. Типичны лихорадка с первого дня заболевания, слабость, адинамия. Артериальное давление снижается. Шум трения перикарда выслушивается с первых часов заболевания, обычно на ограниченном участке, умеренной интенсивности, сохраняется в течение недели. В раде случаев перикардит приобретает черты выпотного (экссудат носит геморрагический характер). Нередко гриппозный перикардит протекает без боли, малосимптомно и не диагностируется.

Перикардиты встречаются и при других вирусных заболеваниях: инфекционном мононуклиозе, эпидемическом паротите, ветряной и натуральной оспе, кори, аденовирусной инфекции и др.

Перикардиты кокковой природы (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.) обычно являются гнойными и развиваются, как правило, на фоне септического заболевания. Парапневмонический перикардит часто сочетается с экссудативным плевритом (в том числе гнойным). Перикардиты встречаются при брюшном тифе, холере, дизентерии, чуме, туляремии, бруцеллезе, сифилисе и других инфекциях (при дифтерии и коклюше не наблюдаются).

Особенности клинической картины перикардитов в зависимости от их этиологии.
Ревматический перикардит является одним из наиболее часто встречающихся. Его признаки появляются обычно в конце первой или в начале второй недели ревматической атаки. Перикардит протекает, как правило, на фоне ревмокардита и очень редко бывает изолированным. Возникновение перикардита сопровождается ухудшением состояния больных, болевым синдромом, тахикардией, шумом трения перикарда, бледностью, в тяжелых случаях - сильными болями, холодным потом, синюшностью. У 1/4 больных к концу второй недели появляется экссудат; тампонада сердца встречается очень редко. У взрослых течение в большинстве случаев благоприятное. Однако у детей выпотной перикардит (особенно на фоне панкардита) протекает очень тяжело и может быть причиной летальных исходов. На ЭКГ изменения, свойственные перикардиту, сочетаются с изменениями, вызванными ревмокардитом; у детей направление зубца Т и сегмента ST в отведениях I и III могут быть дискордантными.
Прогноз заболевания определяется главным образом степенью поражения миокарда и клапанного аппарата.

Туберкулезный перикардит встречается реже, чем ревматический. Заболевание начинается исподволь, постепенно, без болевого синдрома. Накопление жидкости в полости перикарда, происходит медленно, при этом даже большие количества экссудата, как правило, не вызывают клинической картины тампонады сердца. Перикардит протекает обычно на фоне активного туберкулеза, проявляющегося субфебрильной температурой тела, потоотделением, потерей в весе, слабостью, кашлем. На ЭКГ - инверсия зубца Т. Туберкулиновые пробы положительные. При исследовании перикардиального выпота характерно большое количество лимфоцитов, обнаружить микобактерии туберкулеза удается редко; выпот может быть геморрагическим.
Туберкулезный перикардит развивается часто на фоне полисерозита; возможен исход в слипчивый перикардит.

Клиническая картина перикардита при диффузных заболеваниях соединительной ткани.
Перикардит при системной красной волчанке. По данным Е. М. Тареева (1965 г.), встречается у половины больных системной красной волчанкой. Довольно часто он является выпотным, однако большого скопления жидкости, как правило, не наблюдается; протекает нетяжело, без выраженного болевого синдрома и явлений тампонады сердца. Диагностике перикардита помогает обнаружение шума трения перикарда, изменений ЭКГ и контуров сердца при рентгеновском исследовании. Перикардит развивается обычно на фоне активного течения основного заболевания. При этом могут быть использованы следующие диагностические критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией:
1) эритема на лице ("бабочка");
2) дискоидная волчанка;
3) синдром Рейно;
4) алопеция;
5) фотосенсибилизация;
6) изъязвление в полости рта и носоглотки;
7) артрит без деформации;
8) IЕ-клетки;
9) ложно положительная реакция Вассермана;
10) протеинурия;
11) цилиндрурия;
12) плеврит, перикардит;
13) психоз, судороги;
14) гемолитическая анемия и (или) лейкопения и (или) тромбоцитопения.

Заболевают чаще женщины.

Поражение перикарда нередко встречается при склеродермии и связано не с воспалительным, а с фиброзным процессом в перикарде. Диагнозу помогают такие признаки, как синдром Рейно, артралгии, плотный отек кожи с преимущественной локализацией на лице и кистях, трофические нарушения на пальцах рук, выпадение волос, потеря в весе, скованность, умеренная лихорадка, поражение легких. При узелковом периартериите и дерматомиозите перикардит встречается весьма редко.

Перикардит (чаще выпотной) может встречаться при ревматоидном полиартрите, отличается упорным, длительным течением.

Травматический перикардит обусловлен тупой травмой груди в области сердца, кровоизлиянием с последующим развитием фибринозного или геморрагического выпота.
Клиническая картина перикардита характеризуется появлением болей в области сердца, шума трения перикарда, изменений ЭКГ. Возможны осложнения в виде тампонады сердца, пневмоперикарда, медиастинита и медиастинальной эмфиземы. Нередко сочетание с ушибом сердца.

Аутоиммунные перикардиты альтерогенного происхождения (постинфарктный синдром Дресслера, посткомиссуротомный, постперикардиотомный, посттравматический синдромы).
Через 1-3 (иногда более) недели после повреждения мио- и перикарда (инфаркт миокарда, операции на сердце, открытая или закрытая травма) появляются боли в области сердца, довольно интенсивные, имеющие иногда острый, сжимающий характер, с иррадиацией в левое плечо, левую половину шеи, спину, эпигастральную область. Болевой синдром связан с актом дыхания, движением туловища. Одновременно повышается температура тела (иногда до 39 и более), появляется шум трения перикарда, нередко сочетающийся с признаками плеврита и пневмонита. При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз с нейротрофильным сдвигом и в ряде случаев с эозинофилией. увеличение СОЭ. На ЭКГ - изменения сегмента ST и зубца Т, характерные для перикардита. При выпотном перикардите диагностике помогают рентгенологическое и эхокардиографическое исследования.
Течение болезни, как правило, благоприятное, но отмечается склонность к рецидивированию.

Постинфарктный синдром Дресслера требует дифференциальной диагностики с рецидивом инфаркта миокарда . Связь синдрома с актом дыхания, постоянный характер болей, одновременное с болевым синдромом появление повышения температуры тела, лейкоцитоза (часто с эозинофилией), ускорения СОЭ и других признаков воспаления, а также изменения ЭКГ (особенно в динамике), грубый, распространенный шум трения перикарда в сочетании с шумом трения плевры и признаками пневмонита позволяют отвергнуть предположение о рецидиве инфаркта миокарда. Появление аналогичного синдрома у больных пороками сердца, подвергшихся хирургическому лечению, является поводом для дифференциальной диагностики с возвратным ревмокардитом, который характеризуется вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца, суставов, повышением титра антистрептолизина.

Уремический перикардит. Клинически обнаруживается у 10% больных уремией (по данным морфологов, вдвое чаще). Обычно наблюдается сухой, фибринозный перикардит, но описаны и выпотные перикардиты, иногда с тампонадой сердца. Протекает, как правило, малосимптомно, без выраженного болевого синдрома. Диагноз чаще всего ставится на основании появления шума трения перикарда, изменений сегмента ST ЭКГ. Многие авторы рассматривают появление клиники перикардита у больных с хронической почечной недостаточностью как плохой прогностический признак. Среди редких форм перикардита следует указать на возможность развития перикардита при лучевой болезни и лучевой терапии органов средостения, применении стероидных гормонов и при других воздействиях.

Тампонаду сердца, возникающую при бурно протекающих формах экссудативного перикардита, следует дифференцировать с другими ее формами, обусловленными гемоперикардом, пневмоперикардом, хилоперикардом.
Причинами гемоперикарда могут быть:
1) разрыв стенки левого желудочка при трансмуральном инфаркте миокарда ;
2) разрыв стенки аорты или легочной артерии (при расслаивающейся аневризме аорты , при разрыве аневризмы аорты любой этиологии);
3) разрыв аневризмы коронарной артерии;
4) геморрагические диатезы (в том числе при лечении антикоагулянтами);
5) ранения и тупая травма сердца и крупных сосудов.

Считают, что скопление в полости перикарда 400 мл крови ведет к летальному исходу. Симптомы тампонады могут развиться уже при быстром скоплении - 250 мл - крови: снижение артериального давления, повышение венозного давления, признаки застоя в верхней и нижней полых венах, пародоксальный, слабый, частый пульс, синюшность, одышка, ортопное, кашель, нарушение глотания, потеря сознания. На ЭКГ - высокие остроконечные зубцы Т в грудных отведениях либо картина, свойственная выпотным перикардитам. Иногда выслушивается шум трения перикарда. В некоторых случаях извлечение даже 10 мл крови облегчает состояние больного.

Пневмоперикард развивается при следующих состояниях:
1) проникающих ранениях грудной клетки;
2) закрытых травмах грудной клетки, сопровождающихся повреждением ткани легкого и перикарда;
3) при ранении перикарда инородным телом, попавшим в пищевод;
4) при сообщении полости перикарда с соседними полыми органами (пищевод, желудок, трахея, легкие) вследствие прорыва их стенок при злокачественных заболеваниях, язвенной болезни, гнойных процессах;
5) при анаэробной инфекции.

Хилоперикард возникает при травме грудного протока или закупорке его опухолью. Клинически проявляется признаками массивного выпота в перикард. Диагнозу помогает исследование жидкости, полученной при пункции перикарда.

Хронический констриктивный (сдавливающий) перикардит. Констриктивный перикардит характеризуется признаками нарушения кровообращения, обусловленными механическим ограничением работы сердца из-за утолщения, тугоподвижности и затвердения околосердечной сумки. Среди этиологических факторов на первое место ставят туберкулезное поражение перикарда; имеют значение также закрытые и открытые травмы сердца, гнойные перикардиты, значительно реже - ревматизм , последствия оперативных вмешательств на сердце.

В основе нарушений гемодинамики лежит нарушение способности желудочков к диастолическому расширению - гиподиастолия. Имеет значение и субэпикардиальное поражение миокарда.
Е. Е. Гогин в 1979 г. выделил 3 стадии констриктивного перикардита.

Начальная стадия характеризуется появлением слабости, неспособностью выполнять физические нагрузки. Наблюдаются одутловатость лица и набухание шейных вен. Появляется гиперемия лица в горизонтальном положении, тяжесть в правом подреберье. Пульс малого наполнения, мягкий, ритмичный. Границы сердца не увеличены, тоны достаточной звучности, иногда выслушивается III тон; шумов нет, или определяется малоинтенсивный систолический шум. Ортопное отсутствует. Обращает на себя внимание непропорциональное, значительное увеличение печени, увеличение венозного давления после нагрузки.

Выраженная стадия отличается от предыдущей появлением постоянной венозной гипертензии с одутловатостью лица, синюшностью, набуханием шейных вен и развитием асцита, отсутствием ортопное. Основные жалобы - одышка при незначительных усилиях и резкая слабость. Шейные вены наполнены, наблюдается их диастолическое спадение. Венозное давление превышает 250-300 мм. вод. ст., на флебограмме регистрируются двойная отрицательная волна венного пульса. Наблюдаются постоянная тахикардия, артериальная гипотония. Верхушечный толчок сердца отсутствует (иногда - систолическое втяжение в области верхушки). Границы сердечной тупости не расширены или расширены незначительно. Тоны могут быть умеренно приглушены, нередко определяется III тон - перикардтон (в области мечевидного отростка или у верхушки). В плевральных полостях может быть выпот (транссудат). Печень всегда увеличена. Асцит - один из ранних признаков нарушения кровообращения, отеки на ногах отсутствуют или выражены незначительно.

Для дистрофической стадии характерны прогрессирование и необратимость нарушений кровообращения.
В. Ионаш в 1963 г. выделил следующие формы констриктивного перикардита:

- с преобладанием признаков ограничения работы правого сердца (описанная Пиком);

- с преобладающей картиной сдавливания левого сердца (одышка в горизонтальном положении, отек легких, гидроторакс, акцент II тона на легочной артерии, признаки увеличения левого предсердия и венозного застоя в легких);

- с маловыраженной картиной;

- скрытая форма;

- быстрый переход острого перикардита в подострый констриктивный.

Больным с выраженными признаками нарушений кровообращения рекомендуется хирургическое лечение.

Медицинская помощь при перикардитах. При лечении острых перикардитов инфекционного происхождения используется этиотропная терапия антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами с учетом возбудителя. Практически во всех случаях используются неспецифические противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бруфен, индометацин, вольтарен и др.). При оказании медицинской помощи при перикардитах инфекционно-аллергического и аутоиммунного генеза применяют глюкокортикоидные гормональные препараты - преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, урбазон и др. В раде случаев вводят препараты в полость перикарда с помощью дренажа по Сельдингеру. При геморрагических перикардитах используют витамин С, рутин, витамин К, аминокапроновую кислоту, кровезаменители, иногда делают переливание крови. При злокачественных опухолях, осложненных выпотным перикардитом, в полость перикарда вводят цитостатические препараты, используют лучевую терапию.
Быстрое накопление жидкости в перикарде требует назначения бессолевой диеты, ограничения потребления жидкости (500-600 мл в сутки), применения мочегонных средств (фурасемид, лазикс, урегит).
Нарастающие явления тампонады сердца являются показаниями к немедленной пункции перикарда.

Техника пункции перикарда. Больной лежит на спине с валиком, подложенным под поясничную область. После обработки спиртом и йодом кожи в эпигастральной области делают прокол длинной тонкой иглой, надетой на шприц объемом 20 мл, заполненный раствором 0,5% раствора новокаина. Иглу вводят слева от основания мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней стенке грудины на глубину 2-3 см. С помощью шприца удаляют максимально доступное количество экссудата, что имеет особо важное значение при гнойном перикардите. Полость перикарда промывают и вводят антибиотик. Для последующих промываний и введения лекарственных препаратов используют катетер Сельдингера. Геморрагический экссудат не всегда легко отличить от крови. Игла, находящаяся в мышце сердца, пульсирует, тогда как при нахождении в полости перикарда пульсация не наблюдается.
Кроме того, следует измерять давление в полости; давление в правом (тем более в левом) желудочке всегда выше давления в полости перикарда. Важно подвергнуть лабораторному исследованию полученную жидкость.

Необходимо помнить об осложнениях при пункции перикарда:
1) ранение сердца при слишком глубоком проникновении иглы;
2) ранение желудка при движении иглы под углом более 30 градусов к поверхности передней брюшной стенки.

Для борьбы с болевым синдромом при остром перикардите внутривенно вводят 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена либо 2 мл 2% раствора промедола (или 1-2 мл 2% раствора пантопона).

Больные подлежат госпитализации в палату интенсивной терапии и реанимации на специальном транспорте (кардиологической бригадой скорой помощи).

На главную

 

 

© reanimmed.ru
Медицинская помощь при перикардите, клиническая картина перикардита, диагностика перикардита, техника пункции перикарда.